Junho de 2004

Do natural ao cirúrgico

A escolha pelo tipo de parto é tomada pela grávida no final da gestação em conjunto com o obstetra e a ajuda de exames fetais

O parto vaginal compreende a dilatação do colo do útero até cerca de dez centímetros de abertura, a expulsão do bebê (com ou sem episiotomia, que é o corte cirúrgico do períneo), a saída da placenta, a contração do útero e a saída de coágulos.
Durante as contrações da dilatação do colo do útero, os médicos ensinam as parturientes a respirar normalmente e soltar o ar devagar ou realizar uma respiração curta e com maior freqüência. Em alguns serviços de saúde, a grávida pode caminhar pela maternidade e ainda ficar embaixo da água quente para relaxar durante as dores.
Na hora do parto, a mulher deve fazer força suficiente para que o bebê passe pelo canal vaginal, mas somente durante a contração. Fora delas, apenas a respiração. Se o parto for do tipo tradicional, realizado com a mulher deitada numa cama ginecológica, com as pernas abertas posicionada nas perneiras, a parturiente faz força puxando o ferro preso a parte inferior da cama para ajudar na expulsão.
“Para que a técnica de respiração dê certo, é importante que a parturiente concentre-se no que está fazendo. Às que estão com um grau de dor maior, indico que respirem pelo nariz e soltem pela boca, assim passam a pensar no procedimento em vez de se concentrar na dor”, diz a ginecologista Eliana Amaral, diretora da área de obstetrícia do Centro Integral à Saúde da Mulher (Caism) da Unicamp.
A tricotomia – raspagem de todos os pêlos pubianos para o parto – não deve ser realizada. “O períneo naturalmente não tem pêlos que atrapalhem o parto vaginal e, na cesariana, só se raspa o local onde será feia a incisão. Não se deve retirar os pêlos antes, em casa ou na depilação, para evitar risco de infecções”. Eliana diz que a lavagem estomacal também não é mais recomendada nos casos de partos vaginais, mesmo que a parturiente não esteja em jejum. “As fezes amoleceram e espalharão com maior facilidade se houver evacuação na hora do parto, o que torna o risco de contaminação maior”.
Segundo o obstetra Antonio Carlos Ferreira Menegazzo, o corte cirúrgico do períneo, se necessário para a expulsão do bebê no momento do seu nascimento, compreende três camadas (a mucosa, a pele e o músculo). Ele é feito com a parturiente já anestesiada, se assim ela solicitar. Conforme Eliana Amaral, a episiotomia é um procedimento seletivo no Caism. “Realizamos a episio de percebemos que a cabeça está forçando demais o períneo durante o nascimento. No primeiro parto de uma mulher, em geral, a abertura vaginal é mais fechada e o procedimento é indicado para dar melhor passagem à cabeça e aos ombros do bebê”.
Eliana ressalta que, no parto vaginal tradicional, em cama ginecológica, o atendimento obstétrico deve ser realizado com a mãe em posição semi-sentada e não totalmente deitada. “O dorso levantado melhora o fluxo sanguíneo e, conseqüentemente, a oxigenação de mãe e bebê”. Esse procedimento também faz com que a mulher se esforce menos durante o trabalho de parto.
Para um parto vaginal, a analgesia mais usada atualmente é a peridural. Segundo o obstetra José Alberto Barbosa Lima, até chegar o momento do uso dessa medicação, a gestante sentirá dores e desconforto, naturais do trabalho de parto. Mas após a analgesia, ele diz, brincando, que é “moleza”. Lima acredita que, a interferência dos palpites equivocados de amigas e parentes, a grávida terá muito mais chances em se decidir por um parto vaginal, quando esta é possível.
Na sala de parto, além do obstetra e do anestesista, ficam um pediatra ou um neonatologista. Há casos, no parto normal, nos quais o obstetra utiliza o fórceps de alívio para a retirada do bebê, na fase em que ele já “coroou”. “A força contrátil do útero mais a ajudará a mãe ao fazer força para expulsar o bebê nem sempre são suficientes para a criança sair. Então, o instrumento é utilizado como um alívio no período expulsivo, evitando que o bebê tenha problemas de oxigenação”, diz o obstetra Carlos Alberto Politano. Esse fórceps pode deixar uma marca na face do recém-nascido, que some nas primeiras 72 horas mas não machuca a criança.
O que não se utiliza mais, segundo Politano, é o fórceps para a retirada do bebê quando ele ainda não está coroado. Esse instrumento era usado quando não se tinha a cesariana como recurso seguro, impedindo que a mulher e bebê morressem durante o parto difícil.
O parto vaginal é considerado mais seguro para a mãe e para o bebê do que a cesárea. A recepcionista Fernanda Salles Lopes de Souza, 24 anos, que acaba de ter o segundo parto vaginal, acredita, inclusive, que este é melhor que a cesariana para a recuperação da mãe. “No parto da Letícia, minha filha caçula, duas horas depois eu já estava de pé, tomando banho”, afirma.
Letícia nasceu no último dia 24 de maio, com 39 semanas de gestação, pesando 3,3 quilos e com 50 centímetros de comprimento. O marido de Fernanda, que a levou à maternidade do Hospital Albert Sabin, ficou cuidando do primogênito do casal, Matheus, de quatro anos de idade. “Foi um parto muito rápido. Eu senti dores fortes às 7 horas, e às 8h15 já estava no Sabin, com cinco centímetros de dilatação. Às 09h30, a Letícia nasceu”.
Segundo Fernanda, o líquido aminiótico saiu gradativamente no dia anterior ao nascimento da filha. “Mas só fui para o hospital quando estava com dores forte. Não deu nem tempo de tomar analgesia”, ressalta. Para Fernanda, as dores foram intensas nas contrações do colo uterino, mas não no momento da expulsão do bebê. “Depois que nasce é um alívio, uma paz”, garante.

Na água

Há partos vaginais que não seguem o tradicional método de uma mãe deitada numa sala de parto deitada numa cama ou numa mesa ginecológica. No momento final das contrações e na fase de expulsão do bebê, o parto pode ser realizado de cócoras, com o pai do marido ou de uma cadeira apropriada, e, ainda, em outras posições escolhidas pela mulher dentro da água. Nos partos chamados de naturais, além desses procedimentos, a parturiente opta por não receber nenhum tipo de analgesia nem realizar a episiotomia.
Em Campinas, existem essas opções de partos alternativos, realizadas em consultório obstétrico, maternidades e na própria residência da gestante. O Dr. Adaílton Salvatore Meira, um dos médicos que realizam esses partos na região, diz que metade das grávidas que chegam ao seu consultório desejam um parto vaginal natural, sem analgesia ou episiotomia. Os recursos para lidar com a dor no momento da dilatação do colo do útero, nesses casos, são técnicas de respiração, andar ou ajudar de posição na sala de parto, receber massagens, banhos de água morna e até acupuntura. Meira garante que, no período expulsivo, a escolha da melhor posição reduz a dor do parto. “O corpo produz endorfinas, que fazem com que a parturiente suporte todo o trabalho de parto, na maior parte dos casos”, afirma.
Um pouco antes da data prevista para o nascimento, a futura mãe que faz o pré-natal com Meira prepara um plano de parto, no qual especifica aquilo que deseja que aconteça no dia, se quer a presença do marido ou de outro acompanhante, se quer ter o bebê no colo após o nascimento, se no parto normal deseja que se faça a episiotomia ou não, se quer receber analgesia, dar banho no bebê etc. “E, dentro do possível, busco atender a esses pedidos na hora do parto. Os pais devem ficar tranqüilos de que as decisões serão tomadas em conjunto”.
No trabalho de parto na água, Meira diz que o tempo de trabalho de parto pode ser reduzido em até 30%. Isso acontece porque algumas mulheres dilatam rápido depois que entram na água, cuja temperatura fica entre 33 e 34° centígrados. Durante o parto, o pai do bebê senta-se na banheira atrás da companheira para ajuda-la e, quando a criança nasce, é ele quem corta o cordão umbilical. O bebê, em geral, fica alguns segundos embaixo da água e depois vai para o colo da mãe.
A episiotomia, se necessária, é feita como se fosse fora dá água, no momento em que o bebê está saindo. Até o momento, nenhum parto realizado por Meira foi feito com analgesia. Esse é praticado por Meira na Maternidade de Campinas, para onde ele leva uma banheira portátil, ou nas casas das próprias parturientes. As que optam pelo parto na água na Maternidade, diz, sentem-se mais tranqüilas de estarem em um ambiente hospitalar, caso haja necessidade de o parto ser modificado para cesariana no decorrer do procedimento. Os demais partos alternativos, como de cócoras ou em posição de lado, Meira realiza tanto na Maternidade de Campinas quanto no centro Médico, em Barão Geraldo.
O primeiro parto na água realizado por Meira foi em 1986, quando ele estagiava na Maternidade de Lilás, em Paris (França). Desde então, já teve a oportunidade de fazer uns 60 partos na água, sem contar os que saíram da banheira para nascer fora. Meira diz que aprendeu a técnica por si próprio, pois naquela época ninguém fazia isso. No Brasil, diz, hoje existem poucos profissionais que realizam esse tipo de parto e atendem em Belo Horizonte (MG), Salvador (BA) e no Rio de Janeiro.
A analista de sistemas Mônica Aparecida Martins, 39 anos, teve os dois partos das filhas – hoje com oito e quatro anos de idade – realizados dentro da água. Na primeira experiência, além do obstetra Adaílton Meira, ela recebeu ajuda do marido e de uma doula – mulher que acompanha as parturientes no momento do parto para dar apoio físico e emocional . “Senti contrações de manhã, fui à clínica do obstetra para ser examinada e estava apenas com dois centímetros de dilatação, então voltei para casa. Jantei, fui para a residência da minha doula e lá ela fez massagens para me ajudar nas dores das contrações que já estavam mais fortes e com intervalos menores. Foi aí que a bolsa rompeu e eu liguei para o médico”, lembra.
Eram quase 23 horas quando Mônica chegou à clínica de Meira junto com sua equipe – enfermeira e pediatra – já havia enchido a banheira com água quente para iniciar o trabalho do parto. “Meu marido entrou comigo na banheira e até ajudou a empurrar minha barriga para baixo, pois cada vez que eu parava de fazer força e relaxava, a nenê subia”, conta. Segundo Mônica, ela já estava com muitas dores, mas a sensação da água ajudou a relaxar e facilitou que ela encontrasse melhor posição para o trabalho de parto às vezes de cócoras, outras vezes apoiada ao marido.
Às duas horas da manhã, Isabela, a primogênita do casal, nasceu. “Foi necessária uma pequena sutura no períneo para facilitar a passagem do bebê, realizada sem analgesia. Meu marido, que adorou participar da experiência, cortou o cordão umbilical. De repente, comecei a sentir contrações de novo, era a placenta que estava sendo expelida. A nenê ficou com a gente na banheira até a saída da placenta, depois, foi examinada pelo pediatra e este, junto com meu marido, deram nela o primeiro banho”, diz.
Enquanto cuidavam da criança, Mônica também foi tomar um banho na própria clínica, auxiliada pela enfermeira. “Só depois voltei à mesa obstétrica para receber os pontos do corte no períneo”, diz. No nascimento de Carolina, segunda filha de Mônica, o trabalho de parto e a fase de expulsão fora muito rápidos. “Acordei num domingo com contrações leves, fui examinada de manhã na clínica pelo médico e estava com um centímetro de dilatação. Deixei minha filha mais velha na casa da minha mãe, almocei com a minha sogra e às 14 horas, a bolsa rompeu. Quarenta e cinco minutos depois ela estava nascendo. Quase não deu tempo de entrar na banheira, que ainda não estava completamente cheia de água”.
Para Mônica, a imagem mais marcante nas duas experiências de parto na água foi ver as meninas nascendo, de forma tão natural. “Parece que a água é o ambiente delas mesmo. A minha segunda filha ficou na posição fetal, enquanto estava na banheira, como se ainda tivesse no útero”, afirma. Além do benefício para o bebê, Mônica acredita que o parto na água ajuda as mães porque esse ambiente físico auxilia no relaxamento das dores e permite escolher a melhor posição para o trabalho de parto, com a presença constante do marido.
Mônica diz que, apesar da escolha por um parto natural, estava preparada psicologicamente também para a cesariana. “Se o parto dentro da água na clínica não desse certo e eu precisasse ser transferida a um hospital, já tinha escolhido fazer a cirurgia na Maternidade de Campinas. Como diz a minha doula, o melhor parto é aquele que é bom para a mãe e para o bebê”.

Cócoras

No Centro de Atenção Integral a Saúde da Mulher (Caism) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), há o grupo de atendimento ao Parto Alternativo, que, em média, 50 partos de cócoras por ano, desde 1981. “Lamentavelmente ainda é um número pequeno”, diz o obstetra e coordenador do grupo Hugo Sabatino. A média de partos vaginais ou cesarianas na própria maternidade do Caism varia de 250 a 280 por mês.
Os defensores desse parto alternativo – realizado também em outras instituições de saúde no Brasil – afirmam que a posição de cócoras, por ser vertical, é mais fisiológica que as demais e traz crianças ao mundo com estado de saúde melhor. Sabatino afirma que os incômodos da posição agachada são eliminados com uma cadeira especial no momento da expulsão do bebê, feita de acrílico, mais a preparação física realizada durante o pré-natal.
Nas dependências da maternidade, o grupo dispõe para gestantes do parto de cócoras de quarto com banheiro privativo para que o casal possa praticar as técnicas de relaxamento aprendidas. Nesse período, as gestantes são estimuladas a caminhar e adotar posições mais confortáveis. Caso solicite, o casal pode ter outro acompanhante.
A sala do parto de cócoras possui uma elevação de 50 centímetros, onde está colocada a cadeira que será utilizada pela gestante. O companheiro permanece nessa elevação junto á gestante, auxiliando nos momentos em que ela adota a posição de cócoras. Na parte inferior, fica a equipe que realiza o parto. A sala possui equipamentos que permitem regular a intensidade da luz no ambiente, tornando-o menos iluminado e mais aconchegante ao casal e ao recém-nascido. Também possibilita o término do parto por cesárea, deslocando a parturiente para uma sala cirúrgica existente na mesma planta física.
As grávidas que fazem pré-natal no Caism têm a oportunidade de participar do grupo de parto de cócoras, tendo como única exigência não apresentar risco gestacional grave. Elas participam de atividades teóricas e práticas a partir do terceiro mês de gravidez, com a presença do companheiro e de outros membros da família que desejarem. As atividades são divididas em três fases: preparação do casal (preparo físico, psíquico, palestras complementares e visitas à maternidade) e atividades pós-parto (aleitamento, restabelecimento físico e psíquico).
A relações públicas Denise Suassuna Lopes Gamarra, 38 anos, conseguiu ter um parto de cócoras no Caism e afirma que passaria peal experiência novamente. “Quando a gente tem as contrações, acha que não vai conseguir suportar até a hora da expulsão do bebê, em razão das dores. Mas quando você vê a criança nascer e a recebe nos braços, é tão emocionante que não lembra de mais nada. Eu ria e chorava ao mesmo tempo”, conta Denise, que concebeu a filha Nicolle do dia 27 de janeiro deste ano, por voltas das 8 horas. A bebê, que nasceu com quase três quilos e medindo 49,5 centímetros, é a primeira filha de Denise.
Para enfrentar o trabalho de parto de cerca de oito horas, a relações-públicas diz que o que mais ajudou foi utilizar a técnica de respiração aprendida com a fisioterapeuta voluntária do grupo de parto alternativo, Cláudia Lucena, durante o pré-natal. “Comecei o curso para gestantes já estava com cinco meses de gestação. E lá aprendi as técnicas de respiração tanto parar aliviar as dores das contrações quanto na hora da expulsão do bebê, que são distintas”, observa. Na primeira técnica, diz, a respiração é lenta e uniforme, inspirando pelo nariz e expirando pela boca. “Para a expulsão, você aprende a concentrar essa respiração na área da barriga e do períneo, o que ajuda a criança na hora de nascer com a mãe agachada. Da hora que eu entrei na sala de parto e sentei na cadeira especial, já com a dilatação do colo do útero completa, foi necessário fazer apenas três esforços para o bebê nascer”.
O parto de Denise foi realizado sem analgesia e sem a cirurgia do períneo. “Não quis analgesia e o períneo, que rompeu na hora da expulsão, foi suturado na sala de parto enquanto eu falava com meu marido e com a minha mãe pelo telefone, contando do nascimento da nenê”. Ainda na sala de parto, Denise amamentou Nicolle e, só depois, a menina foi lavada pela enfermeira para ser limpa e examinada.
Durante o trabalho de parto e ainda na hora do parto, Denise foi acompanhada pela irmã, que já tinha tido outras duas filhas e também na posição de cócoras. “Minha irmã me ajudou tanto nas contrações, com as massagens, c e com a recomendação de eu respirar corretamente, quando me segurar na hora que eu estava agachada para que a nenê nascesse”. Para a Denise, a presença de alguém preparado no momento do parto é funda mental para qualquer parturiente.

Cesariana

A cesariana implica um procedimento cirúrgico que pode ser eletivo (previamente marcado) ou realizado após a gestante entrar em trabalho de parto. A cirurgia dura menos de uma hora e é feita com anestesia peridural ou raquianestesia. Enquanto no parto vaginal são três camadas de corte cirúrgico do períneo, na cesariana são sete – da pele até o útero – para a retirada do bebê. O corte na barriga não ultrapassa de doze centímetros de comprimento.
Segundo o obstetra Antonio Carlos Ferreira Menegazzo, a maioria das cesarianas atuais é realizada com corte transversal (na região pubiana) e não mais longitudinal (do umbigo pra a região pubiana). “A incisão longitudinal só é usada hoje em situações de emergência, quando o bebê precisa ser retirado rapidamente”, ressalta.
No Brasil, há uma regra não-oficial de que uma mulher que passou por duas ou mias cesarianas terá que fazer a cirurgia na próxima gestação. “È um cuidado do obstetra porque não se sabe como está a cicatriz do útero resultante da última cesariana”, explica Menegazzo. Outra questão determina a cesariana é a bacia estreita da gestante. “Se a cabeça do bebê ou a posição que ela se encontra não der para passar por esse trajeto, há risco de vida para o bebê”.
O obstetra Carlos Alberto Politano lembra que paciente com diabetes, restrição de crescimento uterino, bebês sentados e algumas situações em que o cordão umbilical está enrolado ao pescoço do bebê também precisam fazer cesariana. Mas, mesmo sendo necessária apenas em casos específicos, há uma alta incidência de cesarianas no Brasil, representando 32% dos partos. Segundo a coordenadora da saúde da mulher em Campinas, Verônica Gomes de Alencar, o total de cesarianas na cidade ultrapassa a 60% dos nascimentos, sendo que nos hospitais particulares o índice chega a 90%. “Há um pacto entre a Prefeitura e as Maternidades Públicas para que se reduza esses índices à aproximadamente 30%”, diz.
Na Maternidade do Hospital Celso Pierrô, PUC-Campinas, o índice está em 37%, enquanto no Caism da Unicamp, 40%. Segundo a obstetra Eliana Amaral, diretora da Maternidade do Caism, as gravidezes especiais elevam a taxa de cesarianas na instituição, 2º especialistas, em 2% dos casos, as cesarianas levam à infecções e danificam outros órgãos da mãe na cirurgia. Se a criança for retirada do útero antes do tempo de desenvolvimento, pode sofrer danos respiratórios.
Carlos Alberto Politano acredita que a experiência negativa de partos vaginais vivenciada no passado pelas mães das atuais gestantes influencia na escolha das parturientes pela cesariana.. Segundo o obstetra José Alberto Barbosa Lima há pacientes que chegam no consultório e, já na primeira consulta, dizem que, se ele não fizer cesárea, procurarão outro médico.
Segundo o obstetra Antonio Menegazzo, a ansiedade da gestante em relação ao parto, na maioria das vezes, é intensificada no final do oitavo mês de gravidez, e eleva i desejo pela cesariana. Os maiores medos das gestantes quanto ao parto vaginal, diz, são, além de sentir dor, que a região do períneo possa romper e o receio do marido não chegar a tempo de acompanhar o nascimento caso esteja trabalhando ou fora da cidade. “É por isso que muitas desejam a cesariana com data e horas marcadas”, observa.
Menegazzo, não concorda com essa opção e tenta dissuadir a paciente até o final da gestação da idéia de uma cirurgia eletiva. “Se eu falhar, faço a cesariana porque respeito o direito da gestante de escolher a via de parto, mas a data é por minha conta”, ressalta. Nesses casos a data do nascimento será determinada por fatores naturais pela constatação médica de que a criança está pronta para nascer.
A obstetra Eliana Amaral lembra que existe uma polêmica internacional sobre o direito da mãe à escolha da cesariana, como forma de parto. “Como médicos, defendemos não submeter a mulher a um procedimento não indicado, que traga riscos desnecessários. Mas também é meu dever como obstetra entender porque a mãe quer se submeter à cesariana se não há necessidade para tal. Psicologicamente pode ser uma agressão muito maior impor parto vaginal, já que a mãe insegura e ansiosa tem contrações mais dolorosas”, diz.
A assistente social Juliana de Miranda Montoro Port , 26 anos, mãe de Renan, que nasceu no dia 23 de abril, de cesariana, na Maternidade de Campinas, queria que o menino, seu primeiro filho tivesse um parto vaginal. “Pelo que li sobre o assunto, seria o melhor para nós dois”, diz. No entanto, Juliana fez um ultra-som, verificou que o bebe estava “atravessado” no útero. “Meu obstetra explicou que, por isso, eu teria que fazer a cesariana e marcamos a data do dia 23 de abril para cirurgia, quando estava com 38 semanas de gestação. Eu não tinha dilatação, nem nada”.
No dia do parto, o médico pediu para Juliana chegar à Maternidade de Campinas às 8 horas. Ela foi com a família toda “nem deu tempo de ficar nervosa, porque, quando cheguei já estavam me aguardando no centro cirúrgico. Meu marido assistiu ao parto e ficou o tempo todo segurando a minha mão, o que me deixou mais tranqüila”, afirma. Juliana que recebeu peridural em jejum, disse que o procedimento não doeu nada. Renan nasceu às 10h07, com 49 centímetros e 3,275 quilos e o médico foi até a entrada da sala cirúrgica para mostrar o bebê à família.